Uw voorletters of roepnaam (verplicht)

Uw tussenvoegsel

Uw achternaam (verplicht)

Uw geslacht
—Kies een optie—ManVrouw

Uw straatnaam + huisnummer(verplicht)

Uw postcode (verplicht)

Uw woonplaats (verplicht)

Uw telefoonnummer

Uw e-mail adres (verplicht)

Het komt soms voor dat de naam op het inschrijfformulier niet overeenkomt met de naam op de bankoverschrijving. Hierdoor kan het inschrijfproces vertragen. Om dit te voorkomen kunt u uw bankrekeningnummer waarmee u de overboeking doet hieronder invullen.

Uw IBAN nummer

Betalingen van inschrijfgeld en contributie dient u bij online betalingen aan ons over te maken op bankrekening nummer NL48ABNA0597172048 t.a.v. Dienst Gebruikshonden Vereniging

Bent u akkoord met het opnemen van bovenstaande gegevens in het administratie bestand van de vereniging. De vereniging zal op geen enkele wijze deze gegevens voor andere doeleinde dan het voeren van een leden en betaling administratie en het uitvoering van mailing tbv de vereniging naar ondergetekende.
—Kies een optie—JaNee

Bent u akkoord dat foto’s gemaakt tijdens trainingen/evenementen door de verenging voor lesdoeleinde en publicatie op de website en/of facebook gebruikt mogen worden.
—Kies een optie—JaNee

Heeft u nog iets toe te voegen dan kan dit hieronder.

Door op de knop verzenden te klikken verklaart u het formulier naar waarheid te hebben ingevuld en onderstaande regels te hebben gelezen.

Δ